FORMATO DE OBSERVACIONES DE CLINICAS REGIONALES
CENTRO REGIONAL :
Seleccione...
901 - CIUDAD OBREGON
902 - CHIHUAHUA
903 - TORREON
904 - CIUDAD VICTORIA
905 - MAZATLAN
906 - GUADALAJARA
907 - SANTIAGO DE QUERETARO
908 - ZAMORA DE HIDALGO
909 - HEROICA PUEBLA DE ZARAGOZA
910 - VERACRUZ
911 - MERIDA
912 - TUXTLA GUTIERREZ
913 - CDMX
914 - TEPIC
915 - VILLAHERMOSA
916 - O.C.
NOMBRE FIDEICOMISARIO :
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRE(S)
DOMICILIO VIGENTE :
CALLE :
No. EXT.
No. INT.
COLONIA :
DELEGACIÓN Ó MUNICIPIO :
C.P. :
ESTADO :
TELÉFONO CONTACTO :
CASA
OFICINA
CELULAR
CORREO ELECTRÓNICO :
ASUNTO :
NOMBRE DE LA PERSONA FÍSICA O MORAL DE QUIEN QUIERE HACER LA OBSERVACIÓN :
FECHA EN QUE OCURRIERÓN LOS HECHOS :
DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS:
EN CASO DE QUE EXISTAN TESTIGOS AGREGAR SUS DATOS
TESTIGO 1 NOMBRE :
TESTIGO 1 TELÉFONO :
TESTIGO 2 NOMBRE :
TESTIGO 2 TELÉFONO :
TESTIGO 3 NOMBRE :
TESTIGO 3 TELÉFONO :
EN CASO DE QUE EXISTAN DOCUMENTOS COMO PRUEBA SE LECCIONE LA OPCION
CUENTA CON ELEMENTOS PROBATORIOS :
Si
No
